作者：龍貓 來源：腫瘤資訊
【概況】
流行病學
一．發病率
1. 過去10年中，全球甲狀腺癌發病增長率列第1位；
2. 女性發病率高，女：男≈3-4:1；
3. 甲狀腺癌在全美女性惡性腫瘤發病率第5位，1989 年～2009年甲狀腺癌發病率增長4.99倍；
4. 自2010年起，韓國甲狀腺癌上升為為第1位高發癌症；
5. 2012年杭州地區統計，甲狀腺癌發病率在該地區位於女性全部惡性腫瘤發病率第1位，位於全部人群第3位；
6. 2013年上海地區統計，甲狀腺癌發病率位於女性第3位，男性第8位，位於全部人群的第4位；
7. 2001年天津地區統計，甲狀腺癌患病率20年增長了193%。
二．病因
1. 放射性物質接觸：放射性因素對甲狀腺癌，尤其甲狀腺乳頭狀的發病密切相關，特別對有青少年時期頸部放射史者；
2. 遺傳因素：家族性甲狀腺髓樣癌。約3%的甲狀腺乳頭狀癌（尤其當家族內直系親屬超過3人患有甲狀腺乳頭狀癌時，應注意家族遺傳可能）；
3. 基因突變：BRAF突變，RET/PTC和PAX8-PPARc癌基因重排，染色體結構異常等；
4. 橋本氏甲狀腺炎：與甲狀腺乳頭狀癌發病具有一定相關性，具體機製尚不清楚，可能與橋本患者高甲狀腺激素（TSH）對甲狀腺持續刺激相關。部分研究結果顯示，合並橋本的甲狀腺癌患者，局部轉移和複發率低，可能與腫瘤免疫相關；
5. TSH水平：高水平TSH與分化型甲狀腺癌關係密切。
6. 碘鹽：高碘飲食地區乳頭狀癌發病率升高，碘缺乏地區濾泡狀癌發病率較高。但近年碘鹽是否影響甲狀腺癌發病引起爭議。
三．分類
根據組織病理學特征，甲狀腺癌分為：
乳頭狀癌（80%，近年比例升高）；
濾泡癌（10-20%）；
髓樣癌（ 6-8%）；
Hürthle細胞癌（2-3%）；
未分化癌（1.6%）。
臨床也可遇到一些少見病理類型，如甲狀腺透明細胞癌（分為原發性和繼發性，原發性甲狀腺透明細胞癌較少見，歸於Hürthle細胞癌一類；繼發性甲狀腺透明細胞癌多有腎透明細胞癌轉移而來，臨床需鑒別）；胸腺樣分化甲狀腺癌；甲狀腺神經內分泌腫瘤等。
【診斷】
一．臨床表現
多為單發、質硬結節，也可為多發結節，隨吞咽上下活動；除濾泡癌多經血行轉移，其他類型甲狀腺癌多由淋巴結轉移，臨床部分患者以頸部淋巴結轉移為首發症狀，最常見轉移部位為中央區淋巴結，其次為IV區淋巴結。
二．檢查
a) 實驗室檢查：甲狀腺結節病人常規檢查甲狀腺功能常規全項；可疑甲狀腺髓樣癌患者，加查CEA檢查；術前需檢查降鈣素水平對預測淋巴結轉移具有一定意義。
b) 高分辨B超：診斷甲狀腺癌特異性和敏感度均較高，可作為首選術前檢查。
c) CT：輔助診斷甲狀腺腫物，尤其甲狀腺癌伴淋巴結轉移時，CT能較好判斷轉移淋巴結與氣管、食管，尤其頸部血管（增強CT效果較好）的關係。此外，CT對於巨大甲狀腺腫物、胸骨後甲狀腺腫物具有較好的診斷效果。
臨床經驗：
1. 臨床上對於直徑超過4cm的甲狀腺癌，或轉移淋巴結直徑超過2cm的甲狀腺癌，建議行頸胸部增強CT；
2. 甲狀腺髓樣癌的生物學行為較差，易發生淋巴結轉移，且淋巴結轉移程度往往較甲狀腺乳頭狀癌嚴重。因此，對於初步診斷為甲狀腺髓樣癌，且淋巴結有轉移者，可行經胸部增強CT。
d) MRI和PET-CT：MRI診斷甲狀腺腫物特異性、敏感性較差，臨床不常規推薦。PET-CT對懷疑遠處轉移具有較好的診斷效果；
e) 穿刺活檢：術前診斷甲狀腺癌的金標準。
臨床經驗：
1. 對於B超回報4a級的甲狀腺結節，建議行FNA初步明確良惡性；
2. FNA檢查診斷為甲狀腺濾泡癌的效果差，對於FNA病理結果回報濾泡性增生時，注意鑒別是否為甲狀腺濾泡癌。
三．分期
1. TNM分期
a) T分期
除甲狀腺未分化癌均按照此T分期標準，多灶癌以最大徑進行分類：
未分化癌T分期標準：所有未分化癌均為T4類
b) N分期
c) M分期
2. 臨床分期
a) 甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌
年齡＜45歲：
I期（任何T、任何N、M0）
II期（任何T、任何N、M1）
年齡＞45歲：
b) 甲狀腺髓樣癌
c) 甲狀腺未分化癌
【治療】
1. 甲狀腺乳頭狀癌
目前對於甲狀腺乳頭狀癌PTC（除甲狀腺微小乳頭狀癌PTMC）的手術治療無爭議，對於術前考慮cN0患者是否行預防性中央區淋巴結清掃尚存在爭議。
美國認為除高危型或有淋巴結轉移指征者，其他不主張行預防性中央區淋巴結清掃。但近年NCCN指南針對是否行預防性淋巴結清掃這一問題，采納的是亞洲地區文獻資料數據。亞洲範圍內中國、韓國均推薦行預防性中央區淋巴結清掃，認為頸部淋巴結轉移是PTC患者複發率增高的危險因素，且高達70%的cN0 PTC患者術後發現隱匿性頸淋巴結轉移。因此國內推薦cN0 PTC患者同期行中央區淋巴結清掃。
具體術式：
a) 患側腺葉峽葉+同側中央區淋巴結清掃：腫瘤＜4cm、複發危險度低、無頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節
注意事項：
（1）對於腫瘤直徑＜4cm，同側中央區淋巴結陽性指征，對側腺葉無結節的患者，可根據患者意願選擇行腺葉峽葉+同側中央區淋巴結清掃；
（2）對於對側腺葉合並單發或多發良性結節，且最大徑＜1cm的病例，可選擇行腺葉峽葉+同側中央區淋巴結清掃，或加行對側次全切除。
b) 全甲狀腺切除+患側中央區淋巴結清掃：腫瘤＞4cm、多灶癌、複發危險度高、病理亞型差、有頭頸部放射線接觸史、對側腺葉合並結節、中央區淋巴結陽性指征、遠處轉移
注意事項：
（1）cN0，一側腺葉多灶癌，直徑之和＜1cm，可合理選擇行患側腺葉峽葉+同側中央區淋巴結清掃；
（2）cN1a，對側無結節，尚無統一術式，指南推薦全甲狀腺切除+患側中央區淋巴結清掃；但臨床工作中也存在對部分患者行患側腺葉峽葉+同側中央區淋巴結清掃，除患者自身要求外，具體如何篩選這部分病例需要臨床工作中積累經驗；第三種術式選擇為全甲狀腺切除+雙中央區淋巴結清掃，此種術式應用較少，反對原因在於對側淋巴結無陽性指征，且全甲狀腺切除+雙中央區淋巴結清掃術後並發症發生率顯著升高；但部分專家認為cN1a患者，對側淋巴結陽性幾率高，甚至可高達50%以上，技術水平高且熟練全甲狀腺切除+雙中央區淋巴結清掃的術者可以保障並發症發生率；
3. cN1a，對側合並單發或多發結節：目前臨床術式主要為全甲狀腺切除+患側中央區淋巴結清掃、患側腺葉+峽葉+對側次全切除+患側中央區淋巴結清掃、全甲狀腺切除+雙中央區淋巴結清掃，根據臨床情況合理選擇。
c) 全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃：雙側癌、雙側中央區淋巴結陽性指征
d) 甲狀腺癌聯合根治術：側頸淋巴結轉移
注意事項：
（1）臨床工作中經常可見甲狀腺癌合並側頸淋巴結轉移病例，對這一部分病例也需根據疾病不同情況選擇不同處理方式。對於側頸4、6區淋巴結轉移，且轉移淋巴結直徑＜2cm，4區轉移淋巴結少的病例可行全甲狀腺切除+患側擴大中央區淋巴結清掃（2/3/4/6）+對側中央區淋巴結清掃術。
（2）甲狀腺癌聯合根治術：臨床工作中可見部分術者選擇行患側甲狀腺癌聯合根治術，部分術者選擇患側甲狀腺癌聯合根治術+對側腺葉切除（即全甲狀腺切除+患側頸淋巴結清掃），也可部分行全甲狀腺切除+患側頸清+對側中央區淋巴結清掃。
需做甲狀腺癌聯合根治的患者，淋巴結轉移情況多比較嚴重，需後續行放射性碘治療。因此，全甲狀腺切除+患側頸清±對側中央區淋巴結清掃為術後放射性點治療提供治療條件。側頸淋巴結轉移是對側，尤其對側中央區淋巴結轉移的預測因素，建議同期行對側中央區淋巴結清掃，即行全甲狀腺切除+患側頸清+對側中央區淋巴結清掃。
2. 甲狀腺濾泡癌
甲狀腺濾泡癌多經血行轉移，極少經淋巴結轉移。臨床可以濾泡癌患者，無論腫瘤大小，均需積極治療，行全甲狀腺切除。
3. 甲狀腺髓樣癌
已知或高度懷疑甲狀腺髓樣癌的病例，無論淋巴結轉移與否，均需行全甲狀腺切除。淋巴結處理情況與PTC相似。甲狀腺髓樣癌易淋巴結轉移，且大部分患者淋巴結轉移情況較嚴重，需積極處理。
4. 甲狀腺未分化癌
未分化癌預後極差，已知或確診甲狀腺未分化癌的病例，需綜合治療手段。
5. 複發性/難治性甲狀腺癌
可手術切除的複發性甲狀腺癌，無論遠處轉移與否，如殘存甲狀腺組織需手術切除，並根據淋巴結轉移情況行淋巴結清掃，並進行放射性碘治療；對於無法手術治療的複發性/難治性甲狀腺癌，無論遠處轉移與否，可行靶向治療，目前已有獲批應用於難治性、碘抵抗的甲狀腺癌的靶向治療藥物。