以下內容為尚建中教授案例口述:
“去年九月小劉來複查,彩超檢查的結果顯示他肝硬化、門靜脈高壓、脾臟腫大,拿到檢查單的那一刻,小劉淚流滿面,痛哭失聲:“尚醫生,我才23歲啊,現在就肝硬化了,我還有未來嗎?”
是啊,23歲,美好的人生才剛剛開始,就肝硬化了,小劉還有未來嗎?我在為小劉痛心的同時,也陷入苦苦的思索之中。小劉就醫的經歷也一幕幕浮現在我的眼前:小劉的母親是慢性乙肝,在經歷了肝炎、肝硬化、肝癌三部曲後,四十歲出頭就去世了。他母親最放心不下的就是小劉,和我談得最多的也是小劉,每次看病小劉母親都要重複同樣的話題:“我的病已經沒什麼指望了,王醫生您要多費心,幫幫我的兒子把乙肝治好,他還那麼小啊!”
小劉從小就是大三陽攜帶者,應該是母嬰傳播的。他15歲開始發現轉氨酶升高,使用過兩個療程的普通幹擾素治療,效果不佳。小劉找我看病的時候已經是HBeAg 陰性的慢性乙肝了(小三陽肝炎),考慮到小劉家裡經濟不寬裕,我建議他選擇國產阿德福韋酯治療,並且替他聯絡了藥廠去購買。小劉使用國產阿德福韋酯的療效很好,三個月後病毒量由五次方就降至檢測下限,肝功能也恢復正常了。服用阿德福韋酯滿三年的時候,小劉告訴我想停藥,我建議他做了一次乙肝表面抗原精確定量,結果顯示有2600 KIU/L,我明確告知他這種情況停藥復發風險很高,強烈建議他繼續堅持治療。小劉沒有聽從我的意見,停藥後就去浙江永康打工了。
停藥之初,小劉還是很擔心復發的,堅持每3個月複查一次肝功能,發現轉氨酶有一些輕微升高,但是人感覺很好,能吃能睡能幹活。停藥一年半時,小劉覺得人特別容易疲倦,直到有一天同事告訴他:“小劉,你的眼睛怎麼發黃了?”他才慌了神,急急忙忙從浙江永康趕回上饒複查,也就有了本文開頭的一幕。小劉隨後的抽血化驗顯示:總膽紅素 126,ALT 1189,HBVDNA 定量十的七次方。小劉是典型的停藥後復發導致的快速進展的肝硬化。
核苷類藥物直接抑製乙肝病毒複製,乙肝患者血清中的HBV DNA能很快轉陰(實際上只是降低到檢不出的水平,也就是降低到沒有活動性複製的水平)。慢性乙肝的病變和症狀都是由病毒活動性複製引起的,使用核苷類藥物最大限度地抑製了病毒複製,就能使肝臟炎症息滅、肝功能恢復正常。然而,核苷類藥對肝細胞裡的病毒沒有作用,病毒複製的老祖宗cccDNA都是自然死亡的,壽命非常的長。必須等到感染了乙肝病毒的肝細胞逐漸自然死亡,乙肝病毒複製的根源HBV cccDNA 才會與之同歸於盡。以前有一個流行的說法是:持續抑製病毒複製15年,就基本上可以清除肝臟內的所有乙肝病毒。從目前的臨床經驗積累來看,15年是遠遠不夠的!!服用核苷類藥物治療的患者,只是因為病毒複製很少了,補充的新生病毒很少,感染了乙肝病毒的肝細胞逐漸自然死亡,肝內病毒才會逐漸減少。
如果用恩替卡韋治療,絕大多數患者的血清HBV DNA在1年內就能降低到500拷貝之下,算是轉陰了,但肝內病毒的數量其實降低有限。如果用最靈敏的COBAS試劑,血清HBV DNA逐年減少,5年後許多人可以降低到60拷貝之下,複製的病毒確是非常非常的少了。自然死亡的病毒會超過新補充的病毒,肝細胞裡的病毒也會逐年減少。必須肝內病毒量非常少,才能最大限度地降低停藥後的復發,所以服藥的時間都要很長,五年、十年還是終身,目前並沒有明確的停藥標準。科學是不斷在進展的,總有一天人類會研製出徹底清除乙肝病毒的藥物的,但是現在不行!
我們服用抗病毒藥物的目的是為了最大限度地降低肝硬化、肝癌和肝衰竭的發生率,而長期服用核苷類藥物是能夠達到這一目標的。如果長期服藥能夠保持健康長壽,長期服藥又有什麼關係呢?長期服藥總比一步步向肝硬化甚至肝癌發展要好一千倍!!正在服用抗病毒藥物的乙肝朋友們,千萬不要把停藥作為抗病毒治療的目標!!”